ٱلأوِرٱم ٱلحًميّدُة للأمعٱء ٱلدُقَيّقَة

الأورام الحميدة للأمعاء الدقيقة قد تظل دون ظهور أعراض أو شكوى للمريض طوال العمر, وتعتبر أورام الأمعاء الدقيقة قليلة بالرغم من أن الأمعاء الدقيقة تمثل 75% من طول القناة الهضمية, ونحو 90% من المساحة السطحية لها, كما تشتمل الأمعاء الدقيقة على أقل من 2% من الأورام الخبيثة للقناة الهضمية.



وقد تنمو الأورام الحميدة للأمعاء الدقيقة كورم منفرد, أو أورام متعددة من نماذج subtypes عديدة, وهذه النماذج تشمل الزوائد اللحمية مفرطة التنسج hyperplastic polyps, والأورام الغدية adenomas, والأورام السدوية للقناة الهضمية GI stromal tumors, والأورام الدهنية lipomas, والأورام الوعائية hemangiomas, والأورام المصاحبة لمتلازمة بيتز – جيجرز Peutz-Jeghers syndrome.

والأورام الحميدة للأمعاء الدقيقة يميزها بصفة عامة النمو البطيء, والظهور المتأخر لأعراض أو علامات, حيث قد تظل دون أعراض إلى أن تكتشف بشكل عارض أثناء فحص عينات مأخوذة من الجثث.

وقد توجد هذه الأورام بالإثنى عشر, والصائم jejunum, واللفائفي jejunum, وقد تكون الأورام بصورة منفردة, أو متعددة, أو منتشرة, كما يكون لها ثلاثة أنماط من النمو وهي:

داخل التجويف: وهي تكون مصحوبة في أغلب الحالات بانسداد ثانوي للأمعاء أو انغلاف intussusception.
بالتسلل أو الارتشاح infiltrative.
مصلوي serosal: وهي تكون مرتبطة بانفتال volvulus الأمعاء الدقيقة.

وقد تم اقتراح عدة عوامل لتفسير ندرة الأورام الحميدة بالأمعاء الدقيقة, وأيضا ندرة تحولها إلى أورام خبيثة وهذه العوامل المقترحة التي تعوق نمو الأورام الحميدة وتحولها إلى أورام سرطانية هي:

المرور السريع لمحتوى الأمعاء, والذي يحد من وقت ملامسة هذا المحتوى للغشاء المخاطي المبطن للأمعاء.
التخفيف الكبير للكيموس chime, والذي يخفف من مهيجات التجويف.
القلوية التي تقلل من عدد المستعمرات البكتيرية بالأمعاء الدقيقة.
المستويات المرتفعة - والتي تم اكتشاف وجودها بالأمعاء الدقيقة - للبنزيل بيروكسيديز benzyl peroxidase والتي يعتقد أنها تزيل السمية من المسرطنات carcinogens.
زيادة البروتين المناعي إيه immunoglobulin A, وانتشار النسيج الليمفي بالأمعاء الدقيقة.

علاقة المرض بالأعراق
لا توجد زيادة للمرض ترتبط بأعراق معينة.

علاقة المرض بالجنس
توجد زيادة بسيطة للإصابات بين الرجال عن الإصابات بين النساء.

علاقة المرض بالعمر
يصيب المرض كل الأعمار, ولكن أغلب الحالات يكون ظهورها بين العقد الخامس والعقد السادس من العمر.

الأعراض
تتميز الأورام الحميدة بالأمعاء الدقيقة بعدم وجود أعراض مميزة, وقد توجد أعراض متعددة تحدث متفرقة, ولكن لا توجد سمة مميزة تم وصفها, والأعراض والعلامات من الممكن أن تكون كالآتي:

ألم بالبطن, وهو يكون بصفة عامة غير نوعي nonspecific, وممل dull, وشرسوفي epigastric, وهو يصاحب الأورام الكبيرة, والتي قد تسبب انسداد متقطع للأمعاء.
الإمساك.
تغوط أسود melena.
حدوث انثقاب.
غثيان.
انفتال volvulus.
قيء.
إسهال.
نزف من القناة الهضمية.
كتلة يمكن جسها.
انسداد.
فقدان الشهية.
الشبع المبكر.
فقر دم.
انغلاف intussusceptions.

الفترة من بداية الأعراض إلى التشخيص تتراوح بين أقل من شهر إلى أكثر من عام, وقد تنشأ الأعراض نتيجة مضاعفات هذه الأورام مثل انسداد الأمعاء الذي يحدث عن حوالي 30% من الحالات, وانغلاف الأمعاء, وانفتال الأمعاء الذي يحدث كمضاعفة للأورام المصلية, كما قد يحدث نزف, أو انثقاب للأمعاء والذي يسبب التهاب الصفاق (التهاب بريتوني).

قد يكون الورم منفرد, أو متعدد وبأنماط متعددة والتي تشمل:

الزوائد مفرطة التنسج hyperplastic polyps والتي هي نموات حميدة ببطانة الأمعاء وقد توجد بالإثنى عشر, والصائم الداني proximal ileum, ويتم اكتشافها في أغلب الحالات أثناء فحص روتيني بالمنظار للجزء العلوي من الأمعاء, وقد تكون هذه الزوائد منفردة أو عديدة, وهي في العادة تكون بدون أعراض ولا تتحول لأورام خبيثة, ويتم استئصالها بالمنظار.
الأورام الغدية adenomas والتي يوجد منها ثلاثة أنماط وهي الزوائد الغدية adenomatous polyps, وأورام غدة برونر Brunner gland adenomas, والأورام الغدية الزعابية villous adenomas, وبصفة عامة تنشأ هذه الأورام كأورام منفردة أو متعددة, وعند الفحص المجهري لعينة نسيجية تظهر هذه الأورام كامتداد داخل تجويف الأمعاء من الطبقة المخاطية وتحت المخاطية, ومضاعفات الأورام الكبيرة - وخاصة الأورام الغدية الزغابية - التي تنشأ نتيجة استمرار هذه الأورام في النمو هي الانسداد المعوي, والنزف, و الانغلاف المعوي, والتحول السرطاني, وأورام غدة برونر تنشأ في الغالب بالجدار الخلفي للإثنى عشر عند اتصال الجزء الأول والثاني.
الأورام السدوية stromal tumors - والتي كانت تعرف سابقا بالأورام العضلية الملساء leiomyomas, والساركومة العضلية الملساء leiomyosarcoma – هي أكثر الأورام الصغيرة التي يشيع فيها ظهور أعراض, وهي من الممكن أن تكون موجودة في كل مناطق الأمعاء الدقيقة, و قد تكون أيضا موجودة كأورام بتجويف الأمعاء, أو خارج تجويف الأمعاء, أو بجدار الأمعاء, وعند فحص عينة نسيجية لهذه الأورام يتم ملاحظة وجود قرح سطحية, ونخر عميق, ويفسر ذلك حدوث نزف والذي يكون أكثر مضاعفات هذه الأورام شيوعا, والمضاعفات الأخرى للأورام السدوية تشمل الانسداد المعوي, و الانغلاف, والانثقاب المعوي, والتحول السرطاني. وكلما زاد حجم الورم تزداد فرصة حدوث انسداد أو التواء, كما أنه كلما زاد حجم الورم فإنه يتخطى قدرة الأوعية الدموية على إمداده بالدم مما بسبب حدوث نخر, ونزف, وتحلل, والتمييز بين الأورام السدوية الحميدة والخبيثة قد يكون صعبا, وتشير الأبحاث إلى أن الأورام السدوية الحميدة تبلغ حوالي 2–3 ضعف الأورام السدوية الخبيثة, كما أن التمييز بينهما بالفحص المجهري يعتمد على حجم الخلايا. وتميز الخلايا, وعدد الانقسامات الفتيلية mitotic figures أثناء الفحص المجهري بالتكبير العالي حيث أنه بصفة عامة يعتبر وجود انقسامين فتيليين لكل عشرة حقول فحص بالتكبير المجهري مؤشر قلق لوجود ورم خبيث.
الأورام الدهنية lipomas الصغيرة هي أورام حميدة تحت الطبقة المبطنة للأمعاء, وهي تنشأ كأورام باللحمة المتوسطة mesenchymal origin, وهي في الغالب تكون باللفائفي ileum, وقد تنمو لحجم يكفي للتسبب في مغص بالبطن, وانسداد متقطع بالأمعاء, وصورة الفحص المجهري تبين تجمعات من النسيج الدهني, والنسيج الليفي, وقد يوجد تقرح سطحي, ونخر بمركز الورم, ونزف, وتجمعات النسيج الدهني قد توجد بالقرب من الصمام واللفائفي الأعوري ileocecal valve.
الأورام الوعائية hemangiomas للأمعاء الدقيقة, هي أورام نادرة وهي توجد في ثلاثة أنماط, هي الشعيرية capillary, والكهفية cavernous, والممزوجة mixed, والنمط الكهفي هو الأكثر شيوعا وقد تكون الأورام الوعائية منفردة أو متعددة, وقد تصل إلى نحو 10% من أورام الأمعاء الدقيقة, ويكون النزف هو أحد المضاعفات الشائعة لهذه الأورام, وقد يكون النزف مزمن مما يسبب حدوث فقر دم, أو نقل دم, أو عمل جراحة استكشاف طارئة للبطن لإيقاف النزف, ومن المضاعفات الأخرى حدوث انسداد بالأمعاء, أو انغلاف, أو تجمع دموي بجدار الأمعاء, أو انثقاب, والفحص المجهري يبين هذه الأورام كفراغات جيبية مختلطة بكميات مختلفة من النسيج الضام, كما توجد خلايا عضلية ملساء, وتشير التقارير إلى نجاح استخدام الكبسولة التنظيرية capsule endoscopy في تشخيص هذه الأورام التي يصعب تشخيصها في الغالب بالوسائل الأخرى.
متلازمة بيتز – جيجرز Peutz-Jeghers syndrome, وهي اضطراب يحدث بسبب تحور لعامل وراثي لصبغي جسدي سائد autosomal dominant, وهي تسبب وجود بقع بها فرط تصبغ بالجلد والغشاء المخاطي (بالوجه, والشفاه, والغشاء المخاطي داخل الفم) وأورام عابية hamartomas حميدة بالقناة الهضمية, وتكون هذه الأورام موجودة عند نحو 90% من الحالات المصابة بهذه المتلازمة بالأمعاء الدقيقة, والفحص المجهري يبين وجود شكل يشبه سعفة النخل, مع وجود لب شدوي أو من العضلات الملساء مغطى بغدد عنيبية acinar glands وغشاء مخاطي طبيعي, والمضاعفات قد تكون مغص بالبطن, أو نزف, أو انسداد, والذي يحدث في العادة بسبب انغلاف, أو تحول سرطاني, أو سرطان مصاحب خارج القناة الهضمية, و تتم متابعة هذه الحالات منذ عمر عشر سنوات من خلال أشعة بالباريوم على الجزء العلوي من القناة الهضمية, وأيضا من خلال الفحص بالمنظار.

العلامات

يمكن جس الأورام الكبيرة أثناء فحص البطن.
قد يحدث ألم بالبطن أثناء جس الورم.
أغلب المرضى لا تظهر عليهم علامات أثناء الفحص

الفحوص
الفحوص المعملية:

الفحوص المعملية النمطية لا تكشف عن وجود أي نتائج غير طبيعية عند وجود أورام بالأمعاء الدقيقة.
قد يوجد فقر دم صغير الكريات microcytic anemia عند وجود أورام نازفة بالأمعاء الدقيقة.

فحوص الأشعة:

تكون صور الأشعة على البطن طبيعية في أغلب الحالات.
عند وجود أورام كبيرة تسبب سدد جزئي أو كلي بالأمعاء تبين صور الأشعة توسع بالقناة الهضمية, ومستويات سائل–وهواء, وانفتال بالأمعاء.
أشعة الباريوم على الأمعاء هي من أكثر الوسائل المستخدمة لتشخيص أورام الأمعاء الدقيقة.
تظهر صور أشعة الباريوم تعرج ببطانة الأمعاء, كما تظهر مناطق النخر كفراغات مليئة بالباريوم, و تظهر الأورام داخل تجويف الأمعاء وخارجها, كما تظهر الانغلاف المعوي كأحد مضاعفات الأورام الحميدة بالأمعاء الدقيقة.
صور الأشعة المقطعية تكشف عن حوالي 27% من الأورام الحميدة الصغيرة للأمعاء الدقيقة.
الأورام السدوية بالقناة الهضمية التي يزيد قطرها عن 2 سم تظهر في أغلب الحالات بالأشعة المقطعية, كما قد يظهر دليل على وجود قرح, ومناطق نخر.
صور الأشعة بالموجات فوق السمعية على البطن قد تكشف عن وجود الأورام الكبيرة والتي يزيد قطرها عن 4 سم, وقد تساعد أيضا في التمييز بين الأورام داخل تجويف الأمعاء, أو الأورام خارجها أو بجدارها.

التدخلات

فحص الجزء العلوي من القناة الهضمية بالمنظار يستخدم بنجاح للكشف عن 12-30% من الأورام الحميدة الصغيرة بالأمعاء الدقيقة.
الأورام الموجودة بالجزء القصي من الأمعاء الدقيقة يمكن فحصها بالمنظار أثناء الجراحة.
فحص المنظار يسمح بأخذ عينة, كما يسمح باستئصال الزوائد مفرطة التنسج.
الكبسولة التنظيرية تستخدم بنجاح للكشف عن الأورام التي لا تكشف عن وجودها الوسائل الأخرى.
الصور المأخوذة عن طريق الكبسولة التنظيرية تكشف عن العيوب الموجودة بالطبقة المبطنة للأمعاء, كما تكشف أيضا الأورام الوعائية والأورام العضلية الملساء.
تصوير الشرايين arteriography من الممكن استخدامه للكشف عن الأورام الوعائية, وكذلك عمل إصمام embolition للنزيف النشط.
العلاج
العلاج الطبي ليس له دور محدد في علاج الأورام الحميدة بالأمعاء الدقيقة.
المرضى الذين يشكون من ألم بالبطن مصحوب بدليل على وجود فقر دم, وانسداد متقطع, يجب أخذ مشورة المتخصصين بالجراحة بخصوص تشخيص حالاتهم وعلاجها.
عند وجود كتلة بالبطن مع عدم وجود أعراض, أو وجود تضيق, أو انسداد متقطع يتم اكتشافه أثناء تصوير عرضي لصور أشعة, يجب تقييم المريض بمعرفة المتخصصين بالجراحة.
الاستئصال الجراحي للأورام الصغيرة بالأمعاء الدقيقة مازال هو العلاج الذي يوصى به, والاستكشاف الجراحي مع استئصال الورم يعطي أكثر الوسائل الآمنة لتحديد وعلاج هذه الأورام.
الأورام التي يتم اكتشافها بشكل عرضي أثناء استكشاف البطن, يجب استئصالها لمنع حدوث أعراض أو مضاعفات.
المشورات الطبية
مشورة المتخصصين بالجراحة العامة أو جراحة الجهاز الهضمي, قد تساعد عند وجود آلام بالبطن غير معروفة السبب, أو عند توقع وجود أورام صغيرة بالأمعاء الدقيقة, مما يتيح للمريض الاستفادة من فحص المنظار, والكبسولة التنظيرية, أو فحص المنظار أثناء الجراحة.

الطعام
لا يوصى بحظر أنواع معينة من الأطعمة.

النشاط
يكون النشاط قدر تحمل المريض.
عند إجراء جراحة للمريض يكون نشاط المريض حسب توصيات الجراح.
المضاعفات
تشير التقارير إلى إمكانية حدوث مضاعفات أثناء الجراحة مثل حدوث نزف, أو تلوث للجرح, أو تسريب موضع التوصيل anastomotic leak, أو عدم القدرة على تحديد موضع الورم.
تشمل المضاعفات بعد الجراحة حدوث علوص ( شلل بالأمعاء), أو فتق تالي للبضع incisional hernia, أو انسداد معوي بسبب التصاقات